Principais Doenças Reumatológicas

Artrite Reumatóide Artrite Reumatóide

A Artrite Reumatóide (AR) é uma doença inflamatória autoimune de curso crônico, que geralmente acomete a membrana sinovial (a “cápsula”) das articulações levando a um quadro de artrite periférica. Normalmente tem um padrão de envolvimento simétrico das articulações das mãos, punhos, pés, tornozelos, joelhos e cotovelos levando á dor inflamatória com rigidez articular e com grande potencial de deformidade e incapacidade funcional se não tratada. No entanto, em até 20% dos casos pode-se ter manifestações sistêmicas extra-articulares na doença (olhos, pulmões, pele, coração, nervos). Acontece em quase 1% da população brasileira, geralmente entre 30-50 anos de idade, sendo três vezes mais comum nas mulheres que nos homens.

Com o aperfeiçoamento dos tratamentos imunobiológicos, os pacientes tiveram uma grande melhora na qualidade de vida e no prognóstico da doença. No Brasil é possível o acesso terapêutico amplo para a patologia, tanto no sistema privado como no público (SUS).

Artrite Psoriásica E Psoríase Artrite Psoriásica E Psoríase

A Artrite Psoriásica (AP) é uma forma de doença articular classificada como espondiloartrite associada à doença cutânea (Psoríase), na qual tanto articulações periféricas (juntas) como o esqueleto axial (coluna) podem sofrem processo inflamatório. A Psoríase acontece em cerca de 2% da população, sendo que a doença articular nesses pacientes acontece em cerca de 20% dos casos.  As lesões cutâneas na Psoríase geralmente são placas descamativas em superfícies extensoras (cotovelos, joelhos), troncos, couro cabeludo e nádegas. Também é bastante comum o comprometimento das unhas (distrofia ungueal) nos pacientes com psoríase.

É classificada como espondiloartrite porque compartilha características comuns com outras doenças desse grupo (Espondilite Anquilosante, Artrite Enteropática, Artrite Reativa). Os pacientes têm oligoartrite assimétrica (poucas juntas inflamadas), sacroiliíte assimétrica (inflamação da articulação sacroilíacas), uveíte (inflamação da íris nos olhos), entesites (inflamação dos pontos de inserção dos tendões nos ossos) e a clássica dactilite ou “dedo em salsicha”.

O tratamento sistêmico melhora de forma importante o comprometimento cutâneo e articular da doença, destacando-se desde drogas modificadoras do curso da doença, como o Metotrexato, e os fármacos imunobiológicos bloqueadores do TNF-alfa e da IL-17.

Artrite Reativa Artrite Reativa

A Artrite Reativa (antigamente chamada de Síndrome de Reiter) é uma forma de espondiloartrite relativamente frequente (1-2% da população). O quadro inflamatório é desencadeado por infecção prévia dos sistemas urogenital ou intestinal, em pacientes geneticamente suscetíveis (>60% dos casos em pacientes HLA-B27 positivos). No entanto não se trata de uma artrite infecciosa (séptica) pois não é encontrado evidência de bactéria no líquido articular (sinovial) dos pacientes, na verdade a infecção é um gatilho para o desenvolvimento da doença. Diversos microorganismos estão associados ao desenvolvimento da doença, porém o mais comum é a Chlamydia tracomatis (50% dos casos) responsável pelos quadros  uretrite. Nos quadros entéricos (diarréicos), destacam-se a Salmonella e a Shigella.

O quadro clínico inicia-se após 1-4 semanas do quadro infeccioso inicial. Normalmente a artrite tem padrão assimétrico (joelhos, punhos, tornozelos). Podem ocorrer, assim como em outras espondiloartrites, comprometimento da coluna (sacroiliíte) e das ênteses (inflamação das inserções dos tendões nos ossos). O olho pode sofrer processo inflamatório (ceratite, episclerite e uveíte), bem como é comum manifestações mucocutâneas: balanite circinada no pênis e pustulose palmoplantar (ceratodermia blenorrágica).

Dermatomiosite e Polimiosite Dermatomiosite e Polimiosite

A Dermatomiosite (DM) e a Polimiosite (PM) são as duas principais formas miopatias inflamatórias (miosites) autoimunes, pertencendo ao grupo também a Miosite por Corpos de Inclusão (MCI), a Miopatia Necrosante Imunomediada (MNIM) e a Síndrome Antissintetase (SAS). DM e a PM surge geralmente entre 45 e 55 anos de idade (2 vezes mais comum em mulheres), existindo também a forma juvenil da DM (10-15 anos).

São doenças raras, caracterizadas pela agressão inflamatória ao sistema muscular. Clinicamente os pacientes apresentam perda progressiva de força muscular associado à perda de peso, astenia e fadiga. São comuns dificuldade para levantar, caminhar e fazer atividades diárias. Em casos mais severos o paciente pode ter dificuldade em se alimentar (disfagia), com grande risco de pneumonia por broncoaspiração. Na DM é frequente as manifestações cutâneas clássicas da doença: Heliótropo (manchas violáceas palpebrais), Sinal de Gottron (Placas violáceas nas região extensora dos dedos), Sinal do Decote (Rash em “V” na região do pescoço e do tórax), Hiperemia periungueal. Na DM juvenil é frequente o quadro de calcinose (Calcificação subcutânea, muscular ou tendínea). Os piores prognósticos estão associados ao  comprometimento intersticial do pulmão.

Enzimas musculares (CPK, Aldolase); anticorpos miosite-específicos, Eletroneuromiografia e biópsia muscular são exames usados para o diagnóstico específico. Ajudam também no diagnostico diferencial com outras formas de doenças musculares (distrofia muscular; doenças metabólicas, mitocondriopatias…). Existe associação com neoplasia nessas doenças, sendo mais frequente na DM que na PM. De boa prática é interessante rastrear câncer de mama, ovário, pulmão, cólon e estômago quando do diagnóstico.

Esclerodermia e Esclerose Sistêmica Esclerodermia e Esclerose Sistêmica

Trata-se de uma doença inflamatória crônica autoimune que se caracteriza principalmente por fibrose nos tecidual progressiva (endurecimento) com comprometimento principal da pele (Esclerodermia), podendo acometer também outros órgãos internos (Esclerose Sistêmica). Os principais órgãos alvos na doença são a pele, os pulmões, o coração, o esôfago e os rins. É quatro vezes mais comum no sexo feminino, geralmente após a terceira década da vida.

Existem dois tipos de Esclerodermia: a forma sistêmica (Esclerose Sistêmica) e a forma localizada (Esclerodermia).  De acordo com o padrão do comprometimento cutâneo, a forma sistêmica pode ser dividida em difusa ou limitada, na qual a síndrome CREST se enquadra. Já na Esclerodermia localizada acontece lesão exclusiva da pele, sem comprometimento de outros órgãos ou sistemas. Essas formas localizadas de Esclerodermia têm dois padrões mais comuns: a Morféia e a Linear. Obviamente por não acontecer envolvimento orgânico, as formas localizadas têm melhor prognóstico, sendo que muitas lesões cutâneas resolvem-se espontaneamente após alguns anos.

Quase 90% dos pacientes com Esclerose Sistêmica vão apresentar como manifestação inicial o Fenômeno de Raynaud (foto) que se caracteriza por episódios reversíveis de alteração da coloração das extremidades das mãos e pés. Muitas vezes é possível detectar várias fases do fenômeno no mesmo episódio (palidez, cianose e hiperemia), principalmente durante o inverno (frio) ou durante estresse emocional. Cabe salientar que o Fenômeno de Raynaud não acontece apenas na Esclerose Sistêmica, mas também em outras doenças autoimunes como o Lúpus Eritematoso Sistêmico e a Doença Mista do Tecido Conjuntivo. Pode ainda ser primário, quando não há evidência de associação do mesmo com alguma doença autoimune sistêmica. Para tanto é fundamental a avaliação criteriosas do médico reumatologista e a pesquisa de autoanticorpos.

Espondilite Anquilosante Espondilite Anquilosante

A Espondilite Anquilosante (EA) é a doença mais clássica de inflamação do esqueleto axial (coluna), sendo o protótipo das espondiloartrites. Afeta homens 3 vezes mais que mulheres, geralmente na idade jovem (a partir dos 20 anos de idade). Tem forte associação genética com o HLA-B27, presente em 90% dos casos.

O quadro clínico clássico é de dor inflamatória na região glútea, pior no período da manhã ao acordar. Muitas vezes a dor faz o paciente despertar e vem acompanhada de rigidez matinal prolongada (dificuldade em fazer os movimentos com a coluna) na maioria dos casos. Tipicamente a dor inflamatória da EA melhora com a atividade física.

A dor lombar inflamatória acontece devido ao processo inflamatório nas articulações sacroilíacas (sacroiliíte) e na coluna (espondilite). Em virtude de alta associação com o HLA-B27, muitos pacientes apresentam surtos de uveíte anterior (inflamação da íris e do corpo ciliar nos olhos). A uveíte na EA geralmente é unilateral (um olho apenas), associada a dor e turvação visual. Porem não acontece secreção nos olhos como acontece nas conjuntivites.

Cabe salientar que, apesar do HLA-B27 aumentar o risco de desenvolvimento da EA, o marcador isoladamente não define o diagnóstico da doença. Menos de 10% dos indivíduos positivos para o HLA-B27 desenvolvem EA. Atualmente a Ressonância Nuclear Magnética assumiu papel de destaque no diagnóstico precoce da doença, permitindo o tratamento mais precoce e prevenindo danos que poderiam acontecer após um diagnóstico tardio.

Fibromialgia Fibromialgia

A Fibromialgia é um transtorno disfuncional crônico de amplificação dolorosa. Afeta cerca de 5% da população mundial, sendo bastante mais frequente em mulheres entre 35 a 45 anos de idade e com predisposição genética bem estabelecida. O quadro clínico é de dor musculoesquelética generalizada, acompanhado, em mais de 80% dos casos , de fadiga, alterações do sono, disfunções intestinais (síndrome do intestino irritável), cefaléia (enxaqueca), alterações cognitivas, disfunção temporomandibular, parestesias em extremidades. Em grande parte dos casos há clara associação com alterações do humor, sendo muito frequente o diagnóstico conjunto de Depressão ou Ansiedade.

Por se tratar de uma patologia disfuncional, não existem exames específicos para o diagnóstico de Fibromialgia, sendo que a investigação laboratorial visa descartar outras causas secundárias de dor crônica.

O tratamento é multidisciplinar, sendo que a compreensão da doença pelo paciente tem um valor relevante. A atividade física tem um papel de destaque na melhora da qualidade de vida dos pacientes. Entre os medicamentos, os fármacos antidepressivos são a classe de escolha para amenizar o sintomas dolorosos crônicos decorrentes da sensibilização central do sistema nervoso nos pacientes fibromiálgicos.

Gota Gota

A Gota é uma forma de doença articular causada pelo depósito tecidual de cristais de ácido úrico. É uma condição médica comum de preferência pelo sexo masculino (até 2% dos homens com 30 anos), sendo que a prevalência aumenta com o avanço da idade (quase 10% dos homens com 80 anos de idade). A solubilidade do ácido úrico nos líquidos corporais é em torno de 7,0mg/dl para homens e 6,0mg/dl para mulheres; sendo que valores acima disso (Hiperuricemia) aumentam a chance de desenvolvimento de Gota. Fatores hereditários, consumo de álcool, dieta rica em proteína animal, obesidade, insuficiência renal e medicamentos (especialmente diuréticos) aumentam o risco de Hiperuricemia e Gota.

O quadro clínico inicial é de surtos de artrite extremamente dolorosos em articulações dos pés, especialmente o “dedão do pé” (Podagra). Cada surto tem duração de alguns dias e tende a recorrer em meses se não houver redução dos níveis sanguíneos de acido úrico. Sem tratamento adequado, os pacientes podem evoluir em poucos anos para quadros crônicos de artrite associados á deformidade articular. Nessa fase, acontece acúmulo corporal de cristais de urato (Tofos), sendo  mais comum em torno de articulações, no pavilhão auricular e nas bursas dos cotovelos.

O tratamento é individualizado nas características individuais de cada paciente e consiste inicialmente em aliviar a dor e a inflamação do surto agudo de Gota, com Colchicina, Antiinflamatórios e Corticoesteróides. Após a resolução do mesmo, o tratamento é direcionado em reduzir os níveis sanguíneos de ácido úrico, promovendo prevenção de novas crises, reabsorção de tofos e melhor função locomotora no longo prazo.

Lúpus Eritematoso Sistêmico Lúpus Eritematoso Sistêmico

O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é uma doença sistêmica autoimune crônica, na qual a agressão orgânica é bem diversificada e está associada ao papel inflamatório tecidual mediado por autoanticorpos e imunocomplexos. Afeta principalmente mulheres (9 vezes mais comum que em homens) em idade reprodutiva (15-45 anos), com prevalência de 0,5-1 paciente a cada 1.000 habitantes.

Apesar de desconhecida, destaca-se na etiologia da doença fatores genéticos, ambientais, hormonais e imunológicos (quebra de tolerância, reconhecimento de “auto-antígenos” e desenvolvimento de autoanticorpos). Os principais órgãos afetados são a pele (rash malar, lesões discóides, ulcerações orais, fenômeno de Raynaud, Livedo Reticular), as articulações, o coração (pericardite), os pulmões (pleurites, pneumonite), os rins (nefrite), a medula óssea (sistema hematológico) e o cérebro. Classicamente cursa com períodos de atividade (surtos) e de acalmia, sendo que a foto-exposição (exposição ao sol) e a gestação são deflagradores clássicos da doença.

O diagnóstico é baseado nas características clínicas, com pesquisa de autoanticorpos específicos e, as vezes, biópsia tecidual (renal, cutânea ou pleural). A pesquisa indireta de anticorpos antinucleares (FAN-Hep2) é positiva em mais de 95% dos casos. No entanto o exame de FAN-Hep2 é inespecífico, podendo ser positivo em indivíduos assintomáticos em mais de 10% das vezes, fato que limita este exame como método de triagem na população geral. O tratamento é muito amplo e também muito variável, dependendo das manifestações de cada paciente.

 Osteoartrite ou Osteoartrose  Osteoartrite ou Osteoartrose

A Osteoartrite (OA),popularmente conhecida como “artrose”, é a doença articular mais frequente no mundo (40% da população mundial), com incidência progressiva com o avanço da idade. Tem frequência muito baixa antes dos 40 anos, mas é muito comum após os 60 anos.

Tem incidência variável entre os sexos a depender da articulação acometida (Ex: A OA de quadril é mais frequente no homem, enquanto a OA de joelho mais frequente na mulher). As articulações mais acometidas são os joelhos, quadris, mãos e coluna (“bico de papagaio”).

Caracteriza-se pelo processo degenerativo da cartilagem articular, tanto em qualidade como em quantidade, levando à um quadro lento e progressivo de desgaste articular. Pode acontecer de forma primária ou ser secundária á outros fatores (trauma, infecção, alterações anatômicas, disfunções metabólicas, Artrite Reumatóide…), além de sofrer influência da hereditariedade em alguns casos.

A Osteoartrite responde por cerca de 90% dos casos de indicação de artroplastia (“prótese”) de joelho e quadril.

Osteoporose Osteoporose

Osteoporose (OP) é definida com uma desordem metabólica silenciosa (não causa dor) do osso, associada à perda de massa óssea, enfraquecimento ósseo e risco aumentado de fraturas por baixo impacto. É a doença do esqueleto mais frequente na população, mais comum em mulheres após a menopausa em virtude da perda do efeito hormonal protetor que o estrógeno promove no osso.  Acontece também no homem, sendo nesse caso frequente a associação com hipogonadismo (queda da testosterona) ou etilismo. No entanto outros fatores associam-se à uma maior chance de se desenvolver OP, os principais são: idade avançada, fratura prévia, história familiar de fraturas, tabagismo, baixo consumo de cálcio, Artrite Reumatóide, baixo peso e  uso de medicamentos osteopenizantes. Os principais medicamentos que aumentam o risco de OP são os corticóides (Prednisona / Deflazacorte), anticonvulsivantes, inibidores de Aromatase (Anastrozol / Letrozol), Lítio e anticoagulantes (Varfarina).

As fraturas por mínimo trauma, característica da doença, acontecem na coluna vertebral (geralmente assintomáticas e associadas à cifose dorsal), antebraço, úmero e quadril. A mortalidade após fratura de quadril chega próximo a 50% no primeiro ano pós-fratura e deixa grau importante de incapacidade no restante dos pacientes.

O diagnóstico de OP é feito através da Densitometria Óssea, sendo importante a exclusão de causas secundárias da doença (câncer, infecção, hiperparatireoidismo, osteomalácea, insuficiência renal crônica, hipertireoidismo). O tratamento medicamentoso geralmente é longo e feito com fármacos que bloqueiam a perda de massa óssea (antirreabsortivos), objetivando sempre a prevenção de fraturas. Em casos mais severos pode-se usar medicações que aumentam a massa óssea; a suplementação de cálcio e vitamina D quase sempre é indicada.

Vasculites Sistêmicas Vasculites Sistêmicas

As Vasculites são um grupo heterogêneo de doenças que afetam a parede dos vasos sanguíneos arteriais e/ou venosos, levando a um processo inflamatório crônico com espessamento, estenose (estreitamento) e necrose da parede dos vasos. As vasculites podem ser primárias, quando não há algum outro agente etiológico responsável pela gênese da mesma, ou secundárias á outros fatores. As causas secundárias de vasculites são doenças autoimunes (Lúpus Eritematoso, Síndrome de Sjögren, Artrite Reumatóide), doenças infecciosas (Sífilis, Hepatite B, Hepatite C), medicamentos, neoplasias (Linfomas).

As Vasculites Sistêmicas Primárias são raras e são classificadas de acordo com o tamanho do vaso afetado (grande calibre, médio calibre e pequeno calibre). Sintomas sistêmicos gerais como febre, perda de peso, fadiga, mialgias e artralgias são comuns às vasculites. O quadro clínico orgânico irá depender de quais órgãos são afetados pela falta de suprimento sanguíneo (isquemia) decorrente da estenose ou oclusão vascular.

Existem muitas vasculites sitêmicas, algumas com testes específicos outras não, algumas fáceis de se identificar outras um verdadeiro desafio clínico.